El Libro Blanco del gobierno británico (Secretarios de Estado 1989), que puso en marcha la reforma de los servicios sanitarios en el Reino Unido, sugiere dos conjuntos de objetivos. Por un lado, se anticipa la flexibilidad y la capacidad de respuesta local de una mayor autonomía de gestión y, por otro, se hace hincapié en los incentivos para la eficiencia que se obtienen mediante la presión de las fuerzas del mercado. Hamblin (1998) sugiere que los objetivos de equidad están ausentes de los objetivos del entorno competitivo propuesto. Sin embargo, pueden considerarse implícitamente presentes en el diseño general del mercado interior (Propper 1995), ya que se mantiene una base de financiación fiscal y la competencia está mediada por un comprador público que puede perseguir objetivos de equidad dentro del sistema.
¿Qué sucedió realmente?
En un documento del Banco Mundial, Harding y Preker (1998) presentan las opciones de organización de los hospitales, que van desde la «privatización» hasta la «corporatización», la «autonomización» y las «organizaciones presupuestarias» (etiquetadas como P, C, A y B en la figura 1). Argumentan: Los incentivos para una producción eficiente son mayores a medida que se avanza hacia el exterior, y la prestación de servicios suele ser mejor allí de lo que puede deducirse que la razón para pasar de B a A (por ejemplo) es captar los incentivos asociados a las fuerzas del mercado.
Sin embargo, al identificar los grados de privatización, el modelo propuesto es capaz de considerar los grados en que la reforma puede introducir incentivos más fuertes. Se argumenta que los acuerdos hospitalarios pueden clasificarse según las siguientes escalas:
- el control se traslada a la gestión;
- los ingresos se obtienen en un mercado;
- el erario público ha dejado de ser el «demandante residual» de los flujos de ingresos;
- la responsabilidad por la consecución de los objetivos se basa en la jerarquía y no en la regulación o la contratación; y
- las funciones sociales del hospital son implícitas y no están financiadas, en lugar de estar especificadas y financiadas directamente (por ejemplo, la medida en que la atención a los pobres es responsabilidad del hospital o del financiador).
Lo anterior sugiere un modelo de reforma hospitalaria que sostiene que el aumento de la eficiencia de los hospitales será el resultado de la exposición de los mismos a las fuerzas del mercado y a los incentivos inherentes a las mismas, mientras que la equidad se mantendrá por el continuo predominio de las fuentes públicas en las fuentes de financiación de los hospitales. Lo denominaremos «modelo de fuerzas de mercado de la reforma hospitalaria».
Sin embargo, este modelo de reforma hospitalaria presenta dificultades teóricas particulares, que han sido tratadas de forma muy coherente por Propper (1995). El problema es que la política aplicada pretende que los hospitales se comporten de forma más «empresarial». Sin embargo, un hospital público autónomo no es el «demandante residual» del excedente generado.
Es probable que sean «incompletas» (Macneil 1978) y que dependan de mecanismos distintos de las sanciones legales y de mercado para lograr los resultados previstos. Resulta prohibitivo especificar plenamente las normas de calidad para todas las posibles eventualidades del hospital, o controlar si de hecho se han cumplido dichas normas. Los resultados de los contratos podrían responder entonces a incentivos perversos. Por ejemplo, si la calidad no puede controlarse completamente, los hospitales pueden centrarse en garantizar la calidad en las dimensiones sujetas a control, y permitir que la calidad se deteriore en otras.
Aplicación de las perspectivas
Aplicando estas perspectivas en el marco de Harding y Preker, los mecanismos por los que los incentivos (a la eficiencia, a la calidad de la atención y a la elección del paciente) se refuerzan a medida que avanzamos hacia la privatización siguen sin estar articulados y parece al menos plausible que haya combinaciones de escalas
(1) a (5) que proporcionan incentivos más débiles en el caso de los hospitales más autónomos que el punto de comparación de la «organización presupuestaria». Por ejemplo, la delegación de autoridad y la dependencia de una base contractual de pago podrían afianzar un comportamiento poco eficiente si no están respaldados por contratos suficientemente completos. Sin una compra competente, los gestores pueden quedar simplemente «liberados» para perseguir los objetivos de su elección, que pueden tener poca relación con cualquiera de los objetivos de la reforma.