En el Informe sobre la salud en el mundo del año 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) concedió a Colombia el primer puesto mundial en cuanto a equidad en la financiación de la asistencia sanitaria. Este galardón llegó en medio de una devastadora guerra civil en todo el país. Diecinueve años después, tanto el panorama social como el económico de Colombia han mejorado notablemente. Cabe preguntarse si el sistema sanitario colombiano ha progresado a un ritmo similar.
Antes de 1993, Colombia contaba con un sistema de Seguridad Social Nacional que aseguraba a menos del 24% de la población y atendía principalmente a los individuos ricos y a los empleados públicos formales. La prestación de servicios de salud bajo este sistema se realizaba a través de una red de hospitales públicos. En un intento por mejorar la cobertura de salud, en 1993, Colombia implementó una importante reforma a su sistema de salud creando el «Sistema General de Seguridad Social en Salud» mediante la promulgación de la Ley 100. Esta reforma introdujo un modelo de seguro médico obligatorio basado en la competencia gestionada entre aseguradoras privadas.
En 2017, el 94,41% de la población de 45,5 millones de colombianos estaba asegurada. De los asegurados, el 90,24% estaba cubierto por uno de los dos principales regímenes de aseguramiento: el régimen contributivo (CS) para los trabajadores formales, o el régimen subsidiado (SS) para los que no tienen capacidad de pago.
Una proporción menor (4,17% en 2017) de la población pertenece a un régimen especial para los maestros públicos, las fuerzas armadas y los trabajadores de la empresa petrolera estatal. A pesar de la gran mejora en la cobertura de salud en Colombia, todavía hay una buena parte de la población (5,59% en 2017) que sigue sin estar asegurada y que está compuesta por desempleados, trabajadores informales que ganan menos de un salario mínimo y familias pobres que superan el umbral de ingresos para las prestaciones sociales del gobierno en el régimen subsidiado.
Colombia ha realizado grandes avances en la financiación de la sanidad desde la reforma de su sistema de seguridad social en 1993. En 2015, Colombia destinó el 6,19% de su PIB a la sanidad, y el 76% del gasto sanitario total (GTS) fue público. Además, el gasto sanitario per cápita aumentó de 360,67 dólares en 2000 a 382,10 dólares en 2016 (a precios constantes de 2000). A pesar de estas mejoras en el gasto sanitario nacional, los colombianos siguen pagando de su bolsillo los servicios sanitarios (18,3% del GES en 2015)
Para financiar los distintos regímenes de aseguramiento ofrecidos, el gobierno colombiano recauda y agrupa los impuestos sobre la nómina y los impuestos generales
Posteriormente, asigna los recursos a 45 aseguradoras privadas que compiten entre sí sobre la base de una prima per cápita ajustada por edad, sexo, distribución geográfica de los afiliados y tipo de régimen de cobertura (CS o SS). Tanto los esquemas de cobertura de la CS como de la SS tienen una prima base diferente por individuo. En 2018, las primas fueron de 246,9 y 220 dólares para la CS y la SS, respectivamente [5]. Las aseguradoras deben garantizar la prestación de los servicios cubiertos en el paquete de prestaciones sanitarias (PBS), que -desde 2012- es idéntico para ambos regímenes y es actualizado por el gobierno anualmente.
La reforma del sistema sanitario de 1993 dividió las funciones de compra y prestación. Las aseguradoras privadas contratan selectivamente los servicios de los proveedores sanitarios públicos y privados. Las tarifas de los servicios y los calendarios de pago no son definidos por el gobierno, sino que se negocian entre las aseguradoras y los proveedores.
El gobierno es responsable de la administración general del sistema y de la regulación de la calidad, la solvencia y las normas contables de las aseguradoras y los proveedores. Esta fragmentación del sistema ha surgido como una preocupación debido a sus impactos negativos, entre ellos: la falta de coordinación entre la multiplicidad de pagadores y proveedores, la carga de la burocracia administrativa para autorizar los tratamientos y la deficiente organización entre los niveles de atención en los territorios.